Como moderar o excesso de intervenção e medicalização em processos eletivos junto a redes médicas referenciadas?
Com a entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998 o processo de regulação assistencial dos tratamentos eletivos passou por uma importante mudança: o poder de decisão passou a pender quase que exclusivamente para o profissional médico ou odontólogo assistente, cuja prescrição terapêutica só poderia ser desautorizada pelas Operadoras em casos administrativos (carências, cobertura parcial temporária – CPT ou inadimplência).
A recusa técnica de procedimentos assistenciais eletivos ficou restrita, a princípio, apenas aos casos de desconformidade comprovada com diretrizes técnicas emitidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para as demais divergências, a gestão técnica só se tornou efetivamente viável a partir de 2017, com a regulamentação da Junta Técnica pela Resolução Normativa nº 424 emitida pela agência reguladora do setor, 18 anos após a Resolução CONSU nº 8, primeiro texto que versava sobre o assunto.
Mais recentemente, com a Lei 14.454/22 alterou a Lei dos Planos de Saúde, para prever expressamente que o rol da ANS seria a referência mínima para a cobertura de planos de saúde no Brasil, garantida a cobertura de tratamentos ou procedimentos nele não previstos, desde que exista comprovação de sua eficácia em evidências científicas. Ficou sem definição clara, contudo, qual seria o ator com a responsabilidade, ou âncora técnica, para a comprovação científica como definido no texto legal, restando a dúvida que dá margem ao litígio.
Nem sempre a conduta prescrita pelo médico é a mais adequada — assim como o entendimento da operadora também pode não ser o ideal. É justamente nesse cenário que surgem ferramentas como a Segunda Opinião e a Junta Médica: instrumentos criados para garantir segurança, clareza e foco no melhor resultado para o paciente. Quando bem conduzido, o processo da Junta é sempre pró paciente — independentemente do desfecho — porque deve ser fundamentado na ciência e na ética.
A ANS, ao criar a RN nº 424, visou estruturar um processo técnico, isento e transparente, que colocasse o paciente como centro das decisões assistenciais. De quebra, contribuiu para a redução da judicialização, o empoderamento do beneficiário, a melhoria da celeridade no atendimento (como preconiza a RN nº 566), além de reduzir multas, custos e desconformidades no setor de saúde suplementar.
No entanto, como todo processo regulatório sério, a Junta Técnica exige rigor: prazos, competências, pareceres técnicos qualificados, registros eletrônicos e segurança jurídica. Entre as formalidades normativas e legais, além das Resoluções 424, 566 e 623 da ANS, são impositivas a Lei 13.709/23018 – LGPD Lei Geral de Proteção de Dados, a Lei 14063/2020 que versa sobre obrigatoriedade de assinaturas eletrônicas em questões de saúde, bem como as Resoluções CFM 2.336/2023 quanto a obrigatoriedade de registro e identificação da especialidade médica – RQE e CFM Nº 2.380/2024 que atualiza as especialidades médicas.
A complexidade operacional e formal tende a afastar muitas operadoras da prática cotidiana da regulação médica em segundo e terceiro níveis — e esse é um grande desafio.
A boa notícia? A tecnologia oferece caminhos mais simples, seguros e céleres. Em um cenário cada vez mais digital, com o avanço da telemedicina, do trabalho remoto e das plataformas de mediação online (ODR), soluções modernas se tornam indispensáveis para operadoras que desejam eficiência, conformidade e competitividade.
A Plataforma SOFIA.med, desenvolvida pela Cinco Mais Tecnologia e Soluções em Saúde, primeira healthtech especializada na gestão de processos regulatórios técnicos para Operadoras — como Juntas Médicas, Segunda Opinião, Conciliação e Medicina Baseada em Evidências, atende literalmente a todos os preceitos desejados e conta ainda com equipe interna de enfermagem qualificada e mais de 350 especialistas parceiros, entre médicos e dentistas, conectados em nuvem.
Com baixo custo, alto nível de especialização, mais de 200 Operadoras, que totalizam mais de 1/3 das vidas do mercado privado de saúde, já realizam todos esses processos de forma ágil, técnica, competente, transparente e com total conformidade.
LUIZ FERNANDO FIGUEIREDO
CEO CINCO MAIS TECNOLOGIA
Artigo atualizado 2025
