As medidas entrarão em vigor no dia 15 de maio. Operadoras devem prestar imediatamente informações e orientações.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou novas regras (RN 395) para melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde nos pedidos de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As novas regras atingem o atendimento telefônico e presencial, respostas a solicitações de procedimentos e serviços e penalização às operadoras.
As medidas entrarão em vigor no dia 15 de maio de 2016 e estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando o atendimento, e obrigam as operadoras a oferecer canais de contato presencial e telefônico.
As operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no contrato ou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis.
Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.
A resolução exige ainda que sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique que se trata de demanda que envolva cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – nesse caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Prazos
De acordo com a ANS, nos casos em que não seja possível dar uma resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.
Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até 10 dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata (veja mais informações abaixo).
Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5 dias, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.
O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora.
Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzE2OA==
Fonte: Portal G1 – 15/01/2016