1º diagnóstico é reexaminado por junta de especialistas para evitar procedimentos desnecessários e judicialização, segundo as operadoras
SÃO PAULO – Operadoras de saúde reveem a necessidade de 10% das cirurgias indicadas por médicos da rede privada. Isso é o que indicam balanços inéditos de duas das maiores operadoras do País – SulAmérica e Amil -, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional.
A SulAmérica reavalia cerca de 450 pedidos por mês e a Amil, 180.
O Estado procurou outras duas das maiores operadoras do mercado, mas as empresas não informaram se seguem esse tipo de protocolo.
Segundo as duas operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento. As juntas também são uma alternativa à crescente judicialização da saúde, que eleva os gastos de empresas do setor.
“Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, diz Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.
Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora.
“Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora”, explica.
Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação são os que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos.
Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados para a junta médica são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. “Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça”, afirma Andréa, da SulAmérica.
Em nota enviada à reportagem nesta terça-feira, 17, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão do governo responsável pelo setor, afirma que a regulamentação de juntas médicas traz mais segurança tanto a beneficiários quanto a operadores e prestadores, principalmente “quando há divergência clínica sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras”. O órgão afirma ainda que cabe às operadoras “registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas para possíveis verificações posteriores”.
Fonte: O Estado de S.Paulo 17/10/2017